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Fiebre reumática

Definición

La fiebre reumática es un padecimiento inmunológico de todo el organismo provocado por el Estreptococo B hemolitico como consecuencia de una infección en la garganta. Menos de un 0,3 por ciento de los que padecen amigdalitis estreptocócica contraen también fiebre reumática. Es más frecuente entre los 5 y 15 años de edad y es rara antes de los 4 años y después de los 30.

Ludwing Aschoff (1904) describió la lesión miocárdica específica y Fowler señaló la asociación entre inflamación de la garganta y fiebre reumática.

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria, no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario de algunos niños predispuestos, a los antígenos de la bacteria estreptococo del grupo A betahemolítico, a partir de las dos o tres semanas de provocar una faringoamigdalitis aguda.

La fiebre reumática es una complicación tardía que puede afectar cualquier parte del organismo, siendo el principal órgano afectado es el corazón donde puede afectar el pericardio pericarditis, el miocardio miocarditis, o el endocardio endocarditis y en la fase aguda produce una pancarditis que provoca valvulopatías cardíacas en la fase crónica. La válvula mitral es atacada en un 75 a 80% de los casos, la aórtica es 30% y las válvulas tricúspide y pulmonar en menos de 5%.

Afecta también la piel (eritema marginado), las articulaciones (poliartritis migratoria), el cerebro (corea de Sydenham) y el tejido celular subcutáneo (nódulos subcutáneos).

Es la causa más común de cardiopatías en personas entre los 5-30 años de edad en países subdesarrollados, donde también es la principal causa de muerte por enfermedades cardíacas en menores de 40 años. La fiebre reumática tiene una incidencia muy baja en los países desarrollados y relativamente alta en los países en vías de desarrollo. Alrededor del 3% de los niños con infecciones causadas por estreptococos y sin tratamiento desarrollan fiebre reumática.

La duración de un ataque reumático puede durar de 3 semanas a 6 meses siempre y cuando sea controlado y no exista una nueva infección estreptocócica que lo prolongue.

Diagnóstico

  • Análisis de sangre para verificar la presencia de infecciones recurrentes por estreptococos (como un examen de antiestreptolisina O)
  • Electrocardiografía
  • Tasa de sedimentación (ESR, por sus siglas en inglés).

Con el fin de estandarizar el diagnóstico de la fiebre reumática en 1944, el Dr. T. Duckett Jones, desarrolló una lista de criterios donde debe encajar los signos y síntomas de cada niño y poder encontrar evidencias de una infección reciente por estreptococos. Basado en ello, la presentación en la clínica de un criterio o signo mayor con dos menores al mismo tiempo o bien de dos signos mayores por sí mismos, puede establecer, con gran probabilidad, el diagnóstico definitivo de la fiebre reumática, además de la evidencia objetiva de una previa infección post-estreptocócica.

Periódicamente se han revisado estos criterios por la Asociación Americana del Corazón, en colaboración con otros grupos.

Criterios mayores

  • Miocarditis: inflamación del músculo cardíaco, el cual puede manifestarse como insuficiencia cardíaca con dificultad respiratoria, pericarditis acompañado con estertor crepitante o un soplo cardíaco.
  • Poliartritis migratoria: una migración temporal inflamatoria de grandes articulaciones, comenzando usualmente en las piernas y migrando hacia arriba.
  • Corea de Sydenham (baile de San Vito): un serie de movimientos rápidos característicos y sin propósito de la cara y brazos, por lo general tardía en la enfermedad.
  • Nódulos subcutáneos (un tipo de nódulo de Aschoff): colección de colágeno, firme e indolora, en el dorso de la muñeca, la parte de afuera del codo y el frente de las rodillas. Estos ahora ocurren muy infrecuentemente.
  • Eritema marginado: un sarpullido o erupción en la piel, duraderos que comienza en el tronco o brazos en la forma de una mácula y que se extiende hacia afuera formando un anillo enrojecido con un centro descolorado. Este es una reacción que nunca empieza en la cara y empeora con el calor.

Criterios menores

  • Fiebre
  • Artralgias: dolor de articulación sin inflamación.
  • Presencia de antecedentes faringo-amigdalares por estreptococo grupo A, sea por un cultivo positivo o una elevación serológica de antiestreptolisina O
  • Irregularidades de laboratorio, como VSG acelerada, incremento en la proteína C reactiva o leucocitosis.
  • Anormalidades en el electrocardiograma, como un alargamiento del intervalo PR.
  • Fiebre reumática previa o cardiopatía reumática inactiva (CRI).

Otros signos y síntomas

  • Dolor abdominal
  • Epistaxis o hemorragias nasales[1]
  • Lesiones cardíacas durante un ataque agudo:
  • Miocarditis (por cuerpos de Aschoff), endocarditis (lesiones valvulares) y/o pericarditis fibrosa

Tratamiento

Medidas generales, como el reposo en cama de 6-8 semanas, que por lo general es el tiempo que dura el brote reumático. Si la infección por el microorganismo aún persiste, se tienden a usar antibióticos específicos contra el estreptococo, con penicilina G benzatinica 1.2 millones de unidades IM cada cuatro semanas, y se aconseja en especial para niños que han padecido uno o más ataques agudos. Este esquema deberá de llevarse a cabo cada año hasta cumplir los 25 años de edad. En los adultos se aplicará durante 5 años después de un ataque.

En pacientes alérgicos a la penicilina se suele recomendar usar sulfametoxipiridacina 0,5 g diariamente en niños con menos de 30 kg de peso y 1,0 g a los de mayor peso. Otra alternativa es el uso de eritromicina 250 mg dos veces al día. a razón de 500 mg/día o bien eritromicina en dosis de 500 mg/día en caso de alergia medicamentosa a las sulfas.

Para el control de la fiebre, el dolor y los síntomas articulares se recomiendan los salicitatos. Los corticoides se indican para los casos más graves.

Recurrencia y prevención

Para prevenir la recurrencia se debe erradicar la infección aguda y mantener una profilaxis con antibióticos. La American Heart Association norteamericana recomienda que la profilaxis diaria o mensual continúe a largo plazo o aún, de por vida.

Se ha concluido que no existen evidencias convincentes que demuestren una relación directo entre procedimientos dentales, gastrointestinales o genitourinarios y la aparición de endocarditis. El uso profiláctico de antibióticos antes de un procedimiento odontológico solo se recomienda en pacientes con los factores de riesgo mayores, tales como quienes tengan una válvula cardíaca, hayan tenido endocarditis en el pasado o aquellos con cardiopatía congénita.

Las enfermeras escolares juegan un papel importante en la prevención de la fiebre reumática, especialmente al buscar evidencias en niños escolares con dolor de garganta causada por el estreptococo grupo A, en especial el beta-hemolítico Streptococcus pyogenes.

Complicaciones

Alrededor de 30% de los pacientes jóvenes o niños terminan con daño valvular permanente, es decir, con enfermedad cardíaca reumática crónica. Las lesiones en orden de frecuencia son: estenosis mitral, insuficiencia mitral, doble lesión aórtica y estenosis tricuspídea. La insuficiencia mitral inicial desaparece con frecuencia y la estenosis mitral se va desarrollando muy lentamente. La regurgitación aórtica, una vez que se vuelve sintomática, sigue un curso rápido progresivo.

Más de la mitad de las veces, la fiebre reumática produce una cicatrización de las válvulas del corazón. Esta cicatrización puede estrechar la válvula y hacer que sea más difícil que ésta se abra bien o se cierre por completo. A su vez, el corazón tiene que esforzarse más por bombear sangre al resto del organismo. Este daño valvular puede dar lugar a una enfermedad denominada «cardiopatía reumática» la cual, con el tiempo, puede ocasionar una insuficiencia cardíaca congestiva.

  • Arritmias
  • Daño a las válvulas cardíacas (especialmente estenosis mitral y aórtica)
  • Endocarditis
  • Insuficiencia cardíaca
  • Pericarditis
  • Corea de Sydenham

La fiebre reumática continúa siendo en las zonas rurales un problema de salud, especialmente en niños.

Bibliografía

  • Pediatría, E. Casado de Frías; A.Nogales Espert. Ed Harcourt Brace. Madrid 1997
  • Fiebre reumática. Joachim F. Ed: Compendio de Terapéutica. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Médica Colombiana. Santafé de Bogotá, 1992
  • Rheumatic Fever. Chameides L, Markowitz M. En: Conn´s Current Therapy. Edited by Robert Rakel. WB Saunders Company, Philadelphia, 1993
  • Polyarthritis and fever. Pinals RS. N Engl J Med 330:769, 1994
  • Acute rheumatic fever. Amigo MC, Martínez-Lavin M, Reyes PA. Rheum Dis Clin North Am 19:333, 1993

Enlaces

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