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Traumatismo craneoencefálico

Para saber más

Definición

Es la lesión traumática producida sobre el cuero el cabelludo, la bóveda craneal y/o su contenido.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la primera causa de muerte traumática en la infancia, en los países desarrollados. Además es una causa de primer orden de retraso mental, epilepsia e incapacidad física.

Causas

La etiología varía en las diferentes edades pediátricas y difiere mucho de la de los adultos, aunque hay un claro predominio de los accidentes de circulación (70%). Entre los escolares son más frecuentes los atropellos y en los adolescentes los accidentes como ocupantes de vehículos o motos. El 30% restante se producen por caídas de altura, o en bicicletas… no debe olvidarse la posibilidad de malos tratos en lactantes (síndrome del niño sacudido) y la cada vez más frecuente violencia urbana en los adolescentes. Suele ser más frecuente entre los varones y durante las vacaciones escolares.

El 50% de todos los TCE se presentan en menores de 15 años.

Afortunadamente, en el 70-80% de los casos son leves.

Causas más habituales de golpes fuertes en la cabeza

Es más frecuente en varones (el doble que en las niñas), por caída accidental y la mitad de ellos en el domicilio familiar. Para algunos niños, el primer TCE se debe a la caída de una cama, a la edad en que comienzan a darse la vuelta por sí mismos. Posteriormente, debido a su natural e ilimitada curiosidad, comenzarán a explorar hasta el último rincón de la casa, por lo que serán más propensos a los accidentes.

Según la edad, las causas más frecuentes son:

  • Menos de 12 meses: caída en un momento de despiste de los cuidadores.
  • De 1 a 2 años: falta de coordinación motora e inestabilidad características de la edad.
  • Mayores de 2 años: hiperactividad normal, competitividad y falta de sensación de peligro.
  • Mayores de 8 años: atropellos y accidentes de bicicleta.
  • Mayores de 10 años: accidentes deportivos.

La mortalidad, estimada actualmente entre el 18-35%, es menor en los adultos, pero también difiere en las distintas edades pediátricas. El encéfalo del niño está desprotegido en la primera etapa de la vida; la mielinización, el cierre de las fontanelas, soldadura de las suturas y el desarrollo de la compartimentación de los espacios cerebrales, hacen que el cerebro se encuentre progresivamente en mejores condiciones de protección lo que explica que la mortalidad sea mayor en los niños de menor edad respecto a los mayores.

Tratamiento

Sólo el 4% de los TCE requieren ingreso hospitalario, pero la cuarta parte de estos se consideran graves (capaces de producir regresión y pérdida de la capacidad intelectual) y su manejo debe de hacerse en la UCIP.

El tratamiento del paciente con TCE grave irá encaminado a evitar aquellos factores que se desencadenan tras la lesión inicial y que son los responsables de la extensión del daño y la aparición de lesiones secundarias que empeoran el pronóstico.

La disminución de la mortalidad en los últimos años se debe fundamentalmente a la mejor atención en el lugar del accidente, la mejora en la recogida y traslado del paciente, la creación de las UCIPs, el avance de las técnicas de diagnóstico y monitorización cerebral y la utilización de nuevas terapias sin apreciarse incrementos de secuelas graves.

Cuidados en el traumatismo craneo-encefálico

Casos Leves

  • Si su niño ha sufrido un golpe en la cabeza y deja de llorar antes de un cuarto de hora, tiene buen color, no vomita ni tiene otros síntomas, es poco probable que se haya producido una lesión importante. Permítale reanudar su vida normal de inmediato, pero obsérvelo un poco más durante al menos 24 horas.
  • Si el golpe ha sido importante, al principio es conveniente, para observarlo, que permanezca despierto y en el caso que se duerma, despiértelo cada 2-3 horas para asegurarse que esté bien.
  • Consulte a su pediatra si presenta cualquiera de los síntomas que mencionamos más abajo. El médico determinará si requiere ser examinado o si necesita algún estudio complementario.
  • Si se ha hecho una herida que sangra abundantemente, acuda a un centro sanitario próximo para su valoración y sutura si fuera preciso.
  • Si no hay herida y para disminuir el tamaño del hematoma (chichón) que surgirá con posterioridad, bastará con apretarlo ligeramente con un trozo de hielo envuelto en una gasa o un paño. Si el golpe fue en la frente, es posible que el hematoma más adelante “se baje” a los párpados; esto es normal y no representa ningún problema para los ojos.
  • Para aliviar el dolor se pueden administrar medicamentos analgésicos como el paracetamol o el ibuprofeno.

¿Cómo evitar el siguiente golpe?

No se sienta culpable; tarde o temprano casi todos los niños sufren algún accidente y en gran parte es cuestión de suerte, buena o mala. No obstante nunca está de más “adivinar” los peligros, sobre todo en los niños más “trastos” y predispuestos a los accidentes. Como siempre, lo que más está en nuestra mano es la prevención:

Si su hijo es pequeño, manténgalo siempre a la vista en el domicilio y en la calle llévelo de la mano. Si la casa tiene escaleras, tenga especial cuidado y si es posible, ponga una barrera de protección.

Las cunas y las camas elevadas deben tener una protección suficientemente alta que evite las caídas. Si es capaz de salirse de la cuna, es que ha llegado el momento de cambiarle a una cama.

Los andadores o taca-taca pueden resultar peligrosos, especialmente en las casas con escaleras.

Siga estrictamente las normas de seguridad para el transporte de los niños en automóvil en función de su edad y peso.

La utilización del casco puede evitar traumatismos craneales importantes. Promueva su uso cuando vaya en bicicleta, monopatín o patines.

Cuanto antes conozca su hijo las reglas básicas de seguridad vial (cómo y cuándo cruzar una calle, etc.), mucho mejor, pero procure predicar usted con el ejemplo.

Vigilancia domiciliaria ante un golpe fuerte en la cabeza.

La vigilancia debe mantenerse al menos durante 24 horas

Sintomatología que requiere valoración médica:

  • Vómitos repetidos.
  • Somnolencia creciente o dificultad para despertarlo (lo despertarán cada 3 horas por la noche para comprobar cómo reacciona).
  • Dolor de cabeza intenso o dolor y dificultad para mover el cuello.
  • Sensación de mareo progresivo o que se favorece al movilizar al niño.
  • Convulsiones o movimientos extraños de la cara o de las extremidades.
  • Incapacidad para moverse, disminución de la fuerza o sensación de hormigueo.
  • Alteración del comportamiento o de la reactividad.
  • Diferencia de tamaño entre las pupilas de ambos ojos.
  • Alteraciones de la visión o de la posición ocular (ojos “torcidos”).
  • Hablar de forma extraña o decir incoherencias.
  • Andar tambaleándose.

Durante las 24 a 48 horas siguientes de haber sufrido un traumatismo craneoencefálico, usted deberá vigilar:

El estado de conciencia: somnolencia o adormecimiento fuera de las horas habituales, falta de memoria,…

  • Los cambios de carácter.
  • La aparición de vómitos.
  • Movimientos anormales, desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
  • Sangrado por nariz, oídos y boca.
  • Movimientos anormales. Desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
  • Desigualdad en el tamaño de las pupilas.
  • Pulso inferior a 60 latidos por minuto.
  • Dolor de cabeza especialmente intenso.
  • Alteraciones en la visión (visión doble, visión borrosa…).
  • Alteraciones del equilibrio.
  • Durante la noche, después del accidente, se debe despertar al paciente cada dos o tres horas y hablar con él (preguntar cómo se llama, si recuerda lo que pasó…)..

Casos graves

Existe una lesión cerebral primaria, inmediata y no modificable por el tratamiento, producida por impacto directo (scalp, fracturas, hematoma epidural, contusión cerebral, hemorragia intraparenquimatosa) o por un mecanismo de aceleración-desaceleración (hematoma subdural, daño axonal difuso, lesiones por contragolpe), que es el que predomina en los accidentes de tráfico y en el que las fuerzas físicas rotacionales distorsionan el cerebro moviéndose en dirección contraria al cráneo, rompiendo los axones y vainas de mielina.

La lesión cerebral secundaria se manifiesta clínicamente en una fase posterior y está en relación con las lesiones ocupantes de espacio, edema cerebral, HTIC, isquemia, hipoxia, alteraciones metabólicas e infecciones. La lesión cerebral secundaria puede y debe ser prevenida y tratada precozmente, ya que la morbimortalidad evitable en el TCE severo depende fundamentalmente de ella.

Lesiones específicas

  • LINEALES: Constituyen el 90%, la mayoría no revisten complicaciones.
  • FRACTURAS CON HUNDIMIENTO: El tratamiento consiste en el desbridamiento y limpieza de la zona afectada, elevación de fragmentos deprimidos y eliminación de cuerpos extraños, hemostaxia y antibioterapia.
  • FRACTURAS DE LA BASE DEL CRÁNEO: frecuentes especialmente en los golpes en la parte posterior del cráneo. La actitud ante el paciente incluye la observación y la exploración frecuentes de signos vitales y neurológicos, vigilar aparición de equímosis retroauricular, o drenaje de LCR por nariz, u oídos. La mayoría de los casos cursan sin complicaciones y rara vez está indicada la intervención quirúrgica. Entre las complicaciones se citan: meningitis, anosmia, parálisis del nervio óptico, parálisis facial, vértigos y trastornos de la audición.

Lesiones cerebrales

  • CONMOCIÓN: interrupción transitoria (inferior a diez minutos) del conocimiento. La gravedad dependerá de la intensidad del daño. En lactantes y preescolares hay una alta incidencia de convulsiones benignas postraumáticas, somnolencia y vómitos, en niños mayores es más frecuente la amnesia postraumática y la alteración del nivel de conciencia sin demostración de daño cerebral. El pronóstico de la conmoción cerebral pura suele ser favorable y en general no se presentan complicaciones.
  • CONTUSIÓN CEREBRAL: se define como área de contusión o hemorragia microscópica del cerebro originada tras el traumatismo y generalmente se asocia con otro daño cerebral. El curso clínico suele ser el de gradual deterioro neurológico, seguido de recuperación tras el tratamiento médico.
  • EDEMA CEREBRAL: es una de las complicaciones más graves del TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse después a otras zonas. La expresión clínica deriva del aumento de la PIC: hiperventilación central, hipoxemia, hipertensión arterial… .
  • DAÑO AXONAL DIFUSO: es de gran importancia por su frecuencia y mal pronóstico; se produce por rotura axonal difusa debido a movimientos cefálicos bruscos de tipo angular y de rotación.

Colecciones hemáticas intracraneales

  • HEMATOMA EPIDURAL: colección hemática entre la tabla interna del cráneo y la duramadre. Inicialmente la presión es focal, pero si el hematoma aumenta y se afectan los mecanismos de compensación del cráneo, puede originarse herniación del lóbulo temporal y compresión del troncoencéfalo. Aunque es poco frecuente en niños su tratamiento es una urgencia neuroquirúrgica.
  • HEMATOMA SUBDURAL: colección de sangre localizada en la superficie del cortex debajo de la duramadre. El tratamiento consiste en craniectomía, control de la hemorragia y resección del posible tejido cerebral dañado. El pronóstico depende de la presentación inicial y de la intervención precoz antes de la instauración del edema cerebral difuso.
  • HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO: colección de sangre en el parenquima cerebral, poco frecuente en los niños pero de mal pronóstico, requieren el máximo soporte de tratamiento médico.
  • HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: se produce por rotura de arterias o venas corticales en los espacios subaracnoideos. Es frecuente en el TCE severo y si la hemorragia es masiva es incompatible con la vida.

Tratamiento del TCE grave

El objetivo básico es prevenir el desarrollo de lesiones secundarias y establecer las condiciones óptimas para la recuperación del tejido lesionado, desde el mismo lugar del accidente si es posible.

Cuando las circunstancias lo permitan debe trasladarse al paciente a un centro hospitalario especializado.

La primera medida del TRATAMIENTO HOSPITALARIO será asegurar la vía aérea y el estado hemodinámico.

Se extraerá analítica para realizar hemograma, coagulación, electrolitos en suero, gasometría y pruebas cruzadas. Se practicará Rx de tórax y pelvis en AP con un aparato portátil a la cabecera del paciente. Sólo cuando se consiga estabilidad hemodinámica y respiratoria, una correcta inmovilización del cuello y con canalización de vía venosa adecuada (una central o dos periféricas), se trasladará al servicio de Rx para proseguir los estudios.

Otros tratamientos

No existe evidencia que los corticoides sean efectivos en el control de la HTIC o en la disminución de la mortalidad del TCE grave, por tanto no está indicado su uso.

Tampoco están indicados los antibióticos profilácticos en el TCE grave. Los que presentan lesiones penetrantes podrían recibir un curso corto de Ab. Algunos autores utilizan profilaxis si se coloca un catéter de PIC o un drenaje ventricular externo.

Es esencial una nutrición adecuada, se administrará por sonda gástrica o preferiblemente yeyunal y sino tolera se iniciará alimentación parenteral. Se aconseja iniciarla a las 48h y que sea completa a los siete días.

Si el paciente está estable con PIC menores de 20mmhg durante 48h se irán retirando las medidas en el sentido inverso a su instauración.

Testimonios Vitales

  • Fui camionero y hace unos años tuve un accidente grave, me chocaron y me golpeé la cabeza. Tuve fractura de cráneo con pérdida de masa encefálica. Me colocaron una placa de titanio para cubrir hueso del cráneo destruido. Me recuperé bien a pesar de lo grave del accidente. Empecé a caminar después de una larga recuperación y volví al trabajo, ya no conduzco el camión pero sigo en la empresa atendiendo a proveedores en las oficinas.
  • Tengo 30 años. Hace 1 año tuve un traumatismo cráneo-encefálico a consecuencia de un accidente de moto. Desde entonces me duele la cabeza sin parar y no me encuentran el porqué. Alguna vez veo doble.

Bibliografía

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  • F. J. Cambra, A. Serrano. Monitorización y tratamiento del paciente neuroquirurgico.

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