Infección congénita por citomegalovirus (CMV)
Para saber más
Definición
El citomegalovirus humano es miembro de la familia de los herpes virus, denominado como herpes virus humano 5 (HHP-5). Pertenece a la subfamilia de los Betaherpesvirinae de la familia Herpesviridae. Por su tamaño es el más grande (de ahí su nombre). Posee una cadena lineal de doble ADN, con más de 240 000 pares de bases, capaces de codificar para la síntesis de más de 200 proteínas. La función de la mayoría de estas proteínas se desconoce.
El CMV se transmite de persona a persona por el contacto cercano con líquidos corporales como la saliva, la sangre, la orina, el semen, el flujo vaginal o la leche materna. Una vez que el CMV se aloja en el cuerpo de una persona se mantiene de por vida. Los tejidos que con mayor preferencia infecta son el cerebro, los pulmones, el hígado, los riñones, el aparato digestivo y las glándulas salivales.
La mayoría de las personas que se infectan por CMV tienen síntomas leves, similares a los de una gripe. Pero no ocurre igual en los bebés en gestación, donde una infección materna, puede provocar graves secuelas. La transmisión vertical de la madre al feto ocurre por la vía transplacentaria. En la ocurrencia de esta enfermedad siempre ha tenido gran importancia el estado inmunológico de la madre. La presencia de anticuerpos preconcepcionales proporciona una protección al feto, aunque parcial.
Esta es la infección congénita más frecuente, afecta aproximadamente a 1 de cada 750 nacimientos. Y es en la actualidad la infección congénita que produce mayor número de niños con discapacidades.
Primoinfección y recurrencia
Una persona se puede infectar por CMV más de una vez a lo largo de su vida. En los EE. UU y en Europa entre el 50 y el 60% de las mujeres en edad reproductiva, tienen riesgo de contraer una infección por CMV primaria (la primera vez). Las infecciones primarias ocurren entre un 1 y un 4% en mujeres embarazadas. Cerca de un tercio de esas infecciones primarias ocasiona infecciones congénitas en el feto.
Luego de ocurrida una primoinfección suelen producirse períodos de latencia y de reactivación de la infección por replicación del virus en el organismo, por lo que la transmisión de la infección de la madre al feto, puede suceder como consecuencia de una primoinfección o de una recurrencia. La recurrencia pude ser por una reactivación del mismo tipo de virus que provocó la primoinfección.
Es ampliamente reconocido que existe mayor probabilidad de transmisión al feto producto de una primoinfección que de una reactivación. Se han reportado una tasas de transmisión materno-fetal entre un 25-75% cuando se produce una primoinfección materna durante la gestación, pero cuando ocurre reinfección o recurrencia la tasas de infección fetal oscilan entre 0.2- 2%. La tasa de transmisión aumenta con el transcurso del embarazo, publicándose porcentajes entre el 20-40% en el primer trimestre y entre 40-70% en el tercer trimestre.
Los fetos expuestos en el primer trimestre o principios del segundo trimestre tienen más probabilidades de presentar secuelas que aquellos de madre infectadas en el tercer trimestre de gestación.
Transmisión
La infección placentaria y la transmisión al feto están estrechamente relacionadas. Se han producido hasta un 15% de abortos espontáneos cuando la infección ocurre en el primer trimestre y en estos casos solo se ha comprobado infección en la placenta y no en el feto, lo que demuestra que la infección ocurre primeramente en la placenta y luego en el feto. Cuando la infección ocurre en el segundo o tercer trimestre puede provocar hasta en un 25% de retraso en el crecimiento y prematuridad, lo que está íntimamente relacionado con la afectación placentaria.
Síntomas en el bebé
Cuando el feto se infecta:
- En un 90% de los casos la infección congénita por CMV no tienen repercusión en el nacimiento y el desarrollo del bebé es normal.
- En un 5% de los casos el bebé al nacer aparentemente no tienen problemas, pero puede desarrollar con el tiempo sordera.
- El 5% de los neonatos sintomáticos presentan el cuadro clínico más grave de la infección congénita, conocido como Enfermedad de Inclusión Citomegálica. Ocurre debido a la diseminación del citomegalovirus en una gran cantidad de órganos diana, tales como glándulas salivales, riñones, hígado, pulmones, intestino, páncreas, tiroides cápsulas suprarrenales y cerebro; provocando al nivel celular necrosis focal con inflamación mínima.
- Parálisis cerebral
- Microcefalia (cabeza anormalmente pequeña)
- Sordera
- Convulsiones
- Dificultades para el aprendizaje
- Afectación pulmonar (neumonitis)
- Ictericia
- Anemia y disminución de las plaquetas
- Afectación ocular
- Aumento del bazo y del hígado
Diagnóstico materno
La aproximación al diagnóstico se basa en los resultados de exámenes de laboratorio y en las manifestaciones clínicas. Los exámenes complementarios fundamentales son los anticuerpos específicos en suero, la determinación de virus en sangre.
- Seroconversión: es la aparición de anticuerpos IgG específicos frente a una primera muestra negativa, con un intervalo entre las dos determinaciones de dos a tres semanas, y habiendo obtenido la primera lo más cercano al inicio de la enfermedad. Sin embargo, no suele tomarse la primera muestra precozmente, de manera que se pueda demostrar la seroconversión, y por otra parte un incremento en los niveles de IgG pueden ser provocados por una primoinfección, una reactivación o una respuesta inmune inespecífica
- IgM específica: esta determinación tampoco es definitiva para el diagnóstico de una primoinfección, puesto que pude persistir durante meses después de la primoinfección o reaparecer en las recurrencias, puede ser el resultado de una reactividad cruzada antigénica entre herpes virus y por último la presencia simultánea de factor reumatoide y de IgG específica puede dar lugar a respuestas falsamente positivas.
Diagnóstico prenatal
Para el caso de la infección congénita no siempre es posible conocer el estado fetal, además de no existir un tratamiento anteparto efectivo que ayude a disminuir las secuelas postnatales. No obstante las mujeres candidatas para realizar el diagnóstico prenatal son aquellas gestantes que hayan tenido una seroconversión durante el embarazo.
Como muestras se utilizan la sangre fetal para estudio de IgM específica y el líquido amniótico para cultivo viral y amplificación del ADN viral por PCR. La muestra de sangre fetal se obtiene mediante la realización de cordocentesis y la de líquido amniótico a través de la amniocentesis.
Es de crucial importancia precisar el momento en que ha ocurrido la infección en la embarazada por varias razones. En primer lugar para poder establecer pronóstico, pues cuando la infección es adquirida previa a la concepción se asume que el riesgo es menor que cuando ha ocurrido durante el embarazo. En segundo lugar para poder determinar la fecha de la toma de muestra, pues debe transcurrir suficiente tiempo con relación al inicio de la infección para evitar resultados falsos negativos y en tercer lugar mientras más precoz haya ocurrido la infección durante el embarazo mayor es la probabilidad de enfermedad congénita
El propósito de realizar el diagnóstico prenatal de infección congénita fetal por citomegalovirus es conocer sobre el estado de salud embrio-fetal con relación a esta enfermedad para la cual la gestante tiene un riesgo incrementado, y en ningún caso es la interrupción del embarazo.
Tratamiento
Las drogas antivirales como el Foscarnet y el Ganciclovir han sido utilizadas en algunos intentos de tratamiento de individuos seriamente afectados, sin embargo, debe ser cuidadosamente valorado su uso dado el grado de toxicidad de estos medicamentos
Existen dos niveles de tratamiento, el primero en la etapa prenatal (fetal) y el segundo en la etapa post natal, siempre considerando la severidad de las manifestaciones. Ninguno de los estudios realizados hasta la fecha ha demostrado la eficacia del tratamiento con drogas antivirales tanto en la etapa prenatal como postnatal. El tratamiento a la gestante que ha tenido una primoinfección tiene como propósito fundamental impedir la transmisión al feto. La combinación de una globulina hiperinmune con drogas antivirales de baja toxicidad pudiera ser el enfoque adecuado
Prevención
La vacuna ideal sería aquella que se pudiera aplicar a la mujer en edad reproductiva que es seronegativa, con el propósito de evitar una primoinfección durante el embarazo.
En los últimos años se han realizado múltiples investigaciones para crear una vacuna efectiva, focalizándose los esfuerzos en cinco grandes estrategias: vacuna de virus vivos atenuados, vacunas de virus recombinantes, subunidades de vacunas, vacunas de péptidos y vacunas de ADN
No se realizan de forma sistemática durante el embarazo pruebas de detección de citomegalovirus en la madre gestante; esto es así porque el riesgo total de enfermedad grave en el feto es muy bajo.
Las guarderías y hospitales son los lugares donde la infección por citomegalovirus es más frecuente. Se recomienda un buen lavado de manos para evitar el contagio.
Enlaces
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