Anorexia. Modificaciones y trastornos del apetito

Madrid, 6 de febrero de 1999

Por Enrique Casado de Frías
Catedrático de Pediatría de la Universidad Complutense de Madrid

El profesor Enrique Casado de Frías es catedrático de Pediatría de la Universidad Complutense de Madrid, y es miembro de número de la Real Academia de Medicina. Tiene tras de sí más de 40 años dedicados a la docencia universitaria de la pediatría y ha sido, antes de enseñar en Madrid, catedrático de la especialidad en las universidades de Zaragoza y Salamanca. A esta accedió por oposición en el año 1966. Cuenta en su haber con numerosas publicaciones, monografías y libros, y ha participado en múltiples congresos, nacionales e internacionales de pediatría y ha ostentado la presidencia de diversas sociedades y asociaciones españolas y extranjeras de la especialidad.

El problema de la pequeña anorexia

Existe un problema frecuentísimo, que es el de la «pequeña anorexia». Una gran parte de las consultas que atienden los médicos de la Seguridad Social en los ambulatorios son problemas de ese tipo. Las madres acuden y suelen decir: «vengo aquí porque el niño no me come». Es uno de los «caballos de batalla» que tiene el pediatra; y evidentemente es un problema psicológico. Los niños que tienen este problema pertenecen a unas familias con unas características psicológicas determinadas donde el comer es casi lo más importante en referencia a sus hijos. Los niños aprenden pronto, y especialmente cuando se trata de hijos únicos y más si son nietos y sobrinos únicos y han sido el «niño de la bola», que para mantener su autoridad en la familia y ser el ombligo de ésta, el no comer es lo más eficaz. El no alimentarse les lleva a convertirse en el eje sobre el que gira toda la familia, y cuando llega el momento de la comida aquello es un real festejo donde el padre canta, la madre baila, el abuelo se tira al suelo, el otro gatea o es el pajarito que viene, y cuando el niño abre la boca por casualidad se encuentra con la cuchara dentro. Esta historia es de todos los días; es extraordinariamente frecuente. Son las «pequeñas anorexias psicológicas», por las que la gente acude al médico para buscar una solución.

La cuestión es que hay que arreglar el problema a toda la familia; no se trata de darle al niño unas vitaminas, contrariamente a lo que la gente cree. Yo prohibiría que se recetasen vitaminas y cosas por el estilo; hay una infinidad de productos en la farmacopea nacional, y hay tantos, porque ninguno sirve para nada. Apenas sirve otra cosa que los derivados de hormona masculina. En tiempos estuvo comercializado algún derivado de la norandostrenolona, que es un producto derivado de la hormona. Con éste sí que comen los niños cuando se les administra igual que los adolescentes. Estos últimos, cuando normales, comen sin tino porque están altamente impregnados de testosterona y de estrógenos, según sexo. Si a los niños pequeños se les inyectan estas hormonas, también comen, pero claro que a un precio carísimo. Al precio de una ambigüedad sexual en el caso de las niñas, con una cierta frecuencia. He tenido algunos casos en los que ha habido que hacerles resecciones de clítoris, debido a su tamaño, para dar una configuración adecuada a sus genitales externos. En los niños se hace una macrogenitosomía. Los niños así tratados crecen enormemente, pero su edad ósea se acelera más de lo que el niño aumenta de tamaño; a la larga, dejan de crecer antes de tiempo, y por lo tanto se quedan más pequeños de lo que hubieran sido si se les hubiera dejado sin hacerles nada. Ese es el precio que pagan con su insistencia algunas madres cuando acuden al médico cien veces con el mismo tema. Llega un momento en que el doctor, no sabiendo cómo resolver el problema tan reiteradamente planteado, puede sentir la tentación de adoptar esta errónea decisión.

El problema de la «pequeña anorexia» no tiene, por decir así, trascendencia, si uno sabe ser equilibrado y la madre acepta ese equilibrio y el consejo. Se acaba pasando y los niños, en cuanto se hacen un poco más mayorcitos dejan de interesarse por tener a todos a su alrededor; les interesan más sus amiguitos, amiguitas y otras cosas y el problema se resuelve por sí solo.

La anorexia nerviosa

La gran anorexia, la mental, la anorexia nerviosa o nervosa, que tan de moda está, y tan frecuente es en los momentos actuales; desde luego como no lo fue en tiempos pasados. Afecta a las y también a los adolescentes, aunque con más frecuencia a las primeras. Es un problema del que se sabe muy poco, es de muy reciente conocimiento. La primera vez que yo supe del tema fue en 1955, cuando estudiaba en Finlandia, y me llamó la atención en una sesión clínica en un hospital magnífico Hospital Infantil Universitario de Helsinki. Nos presentaron a una muchachita escuálida, que tendría unos 15 ó 16 años; me produjo una fascinación enorme, porque yo no había visto tal cosa en mi vida. Hasta entonces no había pasado eso ante mí; son cuadros que, cuando son muy recortados, uno podrá no saber lo que es aquello, pero le impacta. Aquel fue el primer caso del que yo tuve conciencia. Intervinieron muchos colegas en aquella sesión clínica y recuerdo una psicóloga que interpretó aquella situación diciendo «el problema que tiene esta niña es que ha ido viendo como se han ido desarrollando sus caracteres sexuales secundarios, le han ido apareciendo las mamas, el vello púbico, ha tenido ya alguna regla (carácter primario), y la niña no quiere hacerse mayor, porque no quiere perder la protección familiar, ese halo de protección que se ejerce sobre el niño por parte de la familia, y ella teme que como se está haciendo adulta va a romper ese cordón umbilical que hasta ese momento ha tenido, y no encuentra mejor solución que, para retrogradar a la situación anterior, no comer. Y ha visto que no comiendo, entre otras cosas, lo que le ha ocurrido es que la regla ha desaparecido, y que, en cierto modo, sus caracteres sexuales secundarios involucionan un poco». Hablo de 1955.

Necesitaron pasar bastantes años para ver el segundo caso. Fue por los años entre 1970-75, la época en que estaba de catedrático en Zaragoza. Habían pasado 15 años en los que no había visto ni un solo caso más de anorexia mental. Y entonces ví el otro, que no se me despintó. El diagnóstico me parecía facilísimo; la experiencia anterior me permitía reconocer aquello con toda facilidad. Y desde este momento, primero con cuentagotas y después cada vez mas a menudo, no he dejado de ver este tipo de pacientes hasta la actualidad, en que rara es la temporada en que no tengo alguna niña hospitalizada en mi departamento con una anorexia mental. Se ha producido un incremento fantástico en el número de estos cuadros.

Esto ha sucedido en los países occidentales sobre todo. Yo recuerdo que hace años en Cambridge, durante una temporada, a las niñas (generalmente eran niñas) con este problema se les ingresaba en el hospital general. En el momento actual, existe una clínica especializada y monográfica para anorexia mental. Hasta ese extremo se ha hecho frecuente. Aquí ya existen unidades, en el Hospital del Niño Jesús hay alguna, yo creo que en Leganés hay otra, donde se ocupan exclusivamente, en ciertas áreas, de las niñas que tienen anorexia mental.

En los países árabes hace unos años se decía que no había anorexia mental; pues bien, en el año 98, han aparecido algunas publicaciones en las que se indica que sí existen casos. Dicen los colegas árabes que, a medida que se van occidentalizando, empiezan a encontrar también anorexia mental.

En general se produce en las niñas, aunque también se ha encontrado en niños. Los casos de anorexia que hemos encontrado se han presentado con una frecuencia de 1 hombre por cada 5 mujeres. Otros pediatras han observado por cada 10 casos en mujeres, 1 en varón. Es decir, que también se dan en hombres. Se producen en los dos sexos, con mucha más frecuencia en niñas.

Características de la anorexia mental para su identificación

Para definir o reconocer una anorexia mental, se hace uso de una serie de criterios internacionalmente aceptados.

El peso: Puede no alcanzarse el peso que se debiera tener; lo habitual, sin embargo, es que disminuya. Debe encontrarse a unos niveles inferiores, según algunos, al 15%, y según otros al 20%, del que corresponde para la edad y la talla. A mí me parece que este criterio del peso no es lo mejor, porque depende por una parte de la intensidad del problema, (hay más y menos intensos) y de la antigüedad. No es lo mismo el varón o la mujer que lleva 2 meses desde que ha iniciado una anorexia mental, al que lleva 4 ó 6 años; no tiene nada que ver una cosa con otra. De todas maneras, como ya mostraré más adelante, el tiempo tampoco es un definidor de la pérdida de peso. Pero este adelgazamiento es un hecho importante y practicamente constante en todos los casos. O también, que no se gane peso en una fase de desarrollo, en la que tiene que haber un pico de crecimiento, como es la adolescencia, porque suele ser este el periodo donde se produce el problema.
Distorsión en el concepto de su propia imagen: Esto me parece todavía más importante como criterio. Son niños que están delgadísimos y cuando se les dice «qué pasa, ¿no quieres ganar peso?» contestan: «si es que estoy gordísimo (o gordísima)». Parece imposible que se puedan ver gordos cuando están absolutamente escuálidos, algunos llegan a extremos terribles de delgadez, y cuando uno les pregunta «¿cómo te encuentras?» contestan: «gordísimo, me sobra grasa por todas partes». Unas dicen que les sobra grasa en las «pistolas», otras dicen que en la tripa y otros se encuentran gordos por todas partes. Es una característica importantísima: la alteración de la propia imagen corporal que tiene el individuo, el concepto que tienen de sí mismos, de su propia imagen. Este sí es un criterio de una importancia primordial.
Rechazo a ganar peso: Cuando uno trata de que estos niños ganen peso, induciendoles a que tengan unas comidas más abundantes y mejores, se niegan en redondo; no quieren ganar peso.
Involución de los caracteres sexuales: Estos procesos, habitualmente, comienzan en un niño o niña que tiene 12, 13 ó 14 años, (yo los he visto entre los 13 y los 18, si bien últimamente los estamos viendo en niños menores de 13 años, y también algunos casos iniciándose en edades posteriores a los 18 años). Como se comprende, aquellas son las edades en que deben desarrollarse los caracteres sexuales; en las niñas las mamas apuntan ya, y les sale vello, y los varones tienen un poco de bigote. Lo que sucede cuando se inician estos cuadros es que todo aquello regresa con frecuencia, involuciona; en cualquier caso, lo que no hace es seguir progresando. En la pubertad femenina normal, una vez que se inicia, los caracteres sexuales secundarios van progresando y las cosas finalizan por aparecer las reglas. En estas niñas, hay ocasiones en que no llegan a aparecer (amenorrea primaria); otras veces, las menstruaciones, que ya estaban presentes, desaparecen (amenorrea secundaria). A algunas no les aparecen las reglas, y entonces son amenorreas primarias, no tienen la regla. No es que la hayan perdido, es que no les ha aparecido, y otras cuando ya la tienen, les desaparece. Respecto de las amenorreas secundarias desearía hacer algún comentario. No todos los casos se comportan de igual manera. Hay un primer grupo de niñas en quienes la amenorrea se instala una vez que han perdido peso en forma importante. Es lo clásicamente conocido, aceptado y correctamente interpretado por todos; cuando falta tejido graso, la aromatización de los esteroides es defectuosa, siendo esta la causa última de la amenorrea.

Un segundo grupo, menos conocido, es el de las niñas que se hacen amenorreicas como primer síntoma de su enfermedad, antes, desde luego, de haber sufrido una pérdida de peso manifiesta, y, por tanto, antes de carecer de tejido graso. Desconozco el mecanismo y el origen de estas amenorreas, pero todo parece indicar que las causas que las motivan evolucionan o marchan paralelamente a las que promueven el adelgazamiento.

Tipos de anorexia mental

Se distinguen dos tipos de anorexia mental:

Tipo restrictivo: El clásico, en el que la niña limita su alimentación; no come, en una palabra.
Tipo bulímico: En este caso comen compulsivamente; enormemente. Comen y no se sacian, pero lo hacen a impulsos.

Se considera que existe un componente bulímico cuando aparecen dos brotes, por lo menos, por semana, durante tres meses consecutivos; cuadros de descontrol con un apetito voraz. Comen como fieras durante unos periodos de tiempo de 2, 3 ó 4 horas en los que ellos mismos tienen la conciencia de que no se van a saciar nunca, y siguen comiendo; les da igual. No tienen la sensación de saciedad que habitualmente existe, cuando uno está comiendo, en que a partir de un cierto momento, se siente saciado. Este tipo de enfermos no se sacian y siguen comiendo, les da lo mismo un plato que otro. Despues tienen el mismo componente que los otros, no quieren engordar, se encuentran gordísimos, y entonces lo que hacen es provocarse vómitos, tomarse purgantes, o hacer ejercicio. El ejercicio es muy frecuente, pero no lo hacen todos estos enfermos, aunque hay quien lo considera como un criterio importante. Yo he visto a algunas enfermas con este problema que no paran continuamente de hacer ejercicio, y que incluso cuando están hospitalizadas y se encuentran en una habitación pequeña, lo que hacen es dar saltos sobre un ladrillo. Y se pasan el día así, porque necesitan estar en forma, y dicen «si es que estoy muy en forma, y estoy muy bien, me sobra peso».

Causas de la anorexia

Sería fundamental que supiésemos el origen de la enfermedad. Por qué aparece.Como no sabemos el origen, desconocemos la forma de tratarla. Esa es la tragedia del problema. ¿Por qué se produce? ¿por qué ha aumentado su frecuencia en los últimos tiempos? Uno tiene que preguntarse y responderse a esto, y no es fácil. Para mí existen 3 componentes importantes, y seguramente es la suma de ellos lo que determina la anorexia.

La presión social: Vivimos en una época en la que nuestra sociedad está «trascordada» en muchos aspectos; en estos desde luego. Cuando ustedes ven un niño pequeñito, si está muy gordito, la madre y los demás dicen que «está hermoso»; pero no es así, está gordo, no está bello, le sobra grasa por todas partes. Pero cuando se habla del niño hermoso se habla del gordo. Y cuando resulta que tiene 20 años, se dice en el papel couché «la bellísima modelo», y la preciosa modelo que dicen es una desgalichada, enclenque, sin las morbideces que hacen atractiva a la mujer. Los antiguos sabían bastante más de cómo eran las mujeres atractivas. Pero ahora se cree que las más bellas son las que no tienen más que huesos por todas partes, como las que salen en las revistas. Y entonces las niñas que tienen 12, 13, 14 ó 15 años se ponen a imitar lo que ven, y siguen los regímenes más absurdos, en ocasiones, que se transmiten unas a otras, o que leen en los periódicos. Porque se cuentan cosas de todo tipo. Como me decían hace no muchos días una niña que ha tenido problemas de este estilo: «me han dicho que para mantener el tipo lo que hay que hacer es comer lo que se quiera, pero cada día de una cosa sola, hoy arroz, mañana patatas, al otro alubias…pero solo de eso». Hay cosas estúpidas que se publican y se dicen y se hacen. Muchas niñas, la mayoría, de 13 ó 14 años, se limitan la comida, porque quieren parecerse a esas que aparecen en las revistas. Eso, yo pienso que, desde luego tiene algo que ver con ese tema. En los países donde no se podía pensar en estas cosas, como era en los árabes, antes no había anorexia mental; ahora empieza a haberla. Los niños que tenían anorexia mental antes eran de familias acomodadas, ahora ya lo tienen todos, los «ricos» y los «pobres», los que aquí llamamos «pobres», que no son pobres. Pero esos también tienen anorexia mental. Y sobre esa base existe una presión social, que les induce a ser así. Estas niñas antes de caer en esa situación eran «niñas modelo», inteligentes, con buenos rendimientos escolares, hasta que llega el momento en que surge el tema. Y poco a poco se van situando en el despeñadero de no comer, empiezan comiendo poco, adelgazando, mirándose en el espejo a ver si les sobra un átomo de grasa en las caderas u otro sitio cualquiera, y al final en ese despeño acaban con la situación que estamos comentando. Este factor externo es enormemente importante, porque si no fuera así uno no se explicaría por qué va en aumento esta situación. Si fuera un problema de tipo genético o de comportamiento familiar, habría existido toda la vida igual, los habríamos observado igualmente, porque la genética no cambia, el DNA no varía de la noche a la mañana.
La configuración familiar: Este factor es muy difícil de encontrar, no sé si los psicólogos a lo mejor lo encontrarán con más frecuencia que nosotros, porque cuando uno interroga a la familia, esta se comporta estupendamente en visita. Y todas las familias tienden a presentarse como perfectas, óptimas, y con frecuencia es muy difícil encontrar datos que permitan ver que esas familias no son todo lo perfectas que debieran ser. Son familias hiperprotectoras, por eso aquella niña finlandesa a lo mejor no quería comer, no quería perder la protección familiar. Son familias que no le permiten al niño a lo mejor expresar sus emociones adecuadamente. Yo no soy psicólogo, pero a veces les induzco a pintar a su familia. Yo recuerdo el caso de un niño anoréxico que pintó a su familia. Esta, en la realidad, estaba constituida por ese niño y dos hermanas, una de ellas pequeña, otra menor todavía, el padre y la madre. Cuando el niño pintó a su familia, suprimió a una de sus hermanas, a su padre le colocó una camisa de fuerza (sorprendente, nunca pensé que a un niño se le ocurriera, dibujarla tan bien, como una camisa de brazos muy largos), y situado de frente, mirando, la figura más grande del grupo, y la madre está pintada de espaldas. Esta construcción familiar es digna de observación; no soy psicólogo, pero pienso que aquello es horrible; la situación de la madre de espaldas, el padre maniatado y una hermana suprimida. Aquello no era una familia normalmente construida o funcionando normalmente. En los casos de bulimia con anorexia los psicólogos dicen que, con frecuencia, la situación familiar suele ser «caótica», con estas palabras.
Componente genético: Aunque se está estudiando este tema extraordinariamente, hasta ahora no se han conseguido identificar los genes que puedan condicionar esta situación. Lo que sí se ha visto, y esto está claro, es que la frecuencia de la anorexia mental en España es del orden del 0’5 al 0’8%. De cada 100 niñas, de 0’5 a 0’8 tienen anorexia mental, es decir casi el 1%. En Estados Unidos hablan del 1%. Siendo esta la frecuencia para la población general, cuando en una pareja de monocigóticos, es decir, de gemelos idénticos, uno de ellos desarrolla la anorexia mental, la probabilidad de que aparezca en el otro es del 50%. Es decir, 50 veces más que la población control. Esto significa que hay razones genéticas para pensar en ello. Cuando en un miembro de una familia aparece una anorexia mental, la probabilidad de que otro de la misma la tenga es del orden de un 10%. Diez veces superior a la población general. Incluso cuando se trata de relaciones en primer grado, como es entre primos, la frecuencia de sufrirla por parte de otro, si uno o una la ha padecido previamente, es de un 5%. Es decir, mucho más alta también que la población general. Son, por tanto, frecuentes los casos familiares. Esto quiere decir que hay unas raíces genéticas, que hay una acumulación de elementos predisposicionales a este padecimiento. No sabemos en qué consisten. El tema ha sido muy estudiado, pero se está fracasando hasta la fecha. Conocemos muchas cosas, como que en la anorexia mental aparecen perturbaciones endocrinas múltiples; alteraciones en el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, en la hormona del crecimiento, en los niveles de cortisol, en la glándula tiroides y en todo tipo en hormonas. Pero si bien esto puede justificar algunos de los síntomas que tienen, por ejemplo el hipotiroidismo produce un gran estreñimiento, esto se puede explicar a través de ello, pero yo pienso que esa constelación de alteraciones endocrinas que aparecen son más bien consecuencia, que no causa de la enfermedad. Lo que ocurre es que es algo que se enreda en sí misma. Las alteraciones de tipo endocrino, andando el tiempo, configuran parte del cuadro clínico o de la situación clínica de estos enfermos, es decir, que al final no se sabe bien cómo es la cosa; lo que es la enfermedad en sí y lo que es consecuencia de ella, que a su vez la mantiene y la enriquece en otros síntomas. La cosa es interesante: uno encuentra alteraciones en los niveles de serotonina y de endorfinas, así como también en los neurotransmisores, y no sabe hasta qué punto son causa o son consecuencia.

Pero lo que me ha llamado la atención en algunos enfermos es que, cuando hemos conseguido corregir enteramente la situación nutricional, mejoran todos los problemas. Es como si al recuperar nutricionalmente a esos enfermos se regenerasen algunos conductores o neurotransmisores o lo que fuere, y todo marcha mejor posteriormente. Aunque no lo sé. Esto no es más que una suposición.

Características del niño/a con anorexia

Físicamente

En los casos leves:
- Lo primero que llama la atención de estos niños es la impresión de tristeza inmensa que tienen. Tienen una cara enormemente triste, y es que con frecuencia se añaden situaciones de depresión. La expresión es huidiza, desinteresada.
- También muestran un estado de delgadez manifiesto.
En los casos más intensos:
- Situación de total desnutrición. Se llega a un estado de delgadez extrema, absolutamente caquéctica.

Comportamiento

Según cuentan los padres, los niños no comen, y cuando los progenitores les fuerzan, el hijo se va al baño y vomita. Otras veces se toman un purgante para provocar una diarrea y no absorber los nutrientes. En ocasiones, dicen a su madre que han comido, y cuando ésta levanta la alfombra se encuentra la comida debajo de ella. Ocurren las cosas más complicadas respecto de la comida en estos niños y niñas, que además con frecuencia muestran un interés extraordinario por las cosas culinarias. He tenido algunas niñas que se meten en la cocina y se dedican a preparar cosas exquisitas y muy apetitosas, pero para los demás, porque ellas mismas no las prueban. Son niñas que cuando los padres quieren controlar su peso, dicen «no vemos que baje» hasta que un día descubren que se ha tomado cuatro vasos de agua antes de pesarse. No han comido, pero se han tomado unos vasos de agua y al pesarlas parece que el peso se mantiene. Si se les pregunta qué y cuánto han comido, no hay que hacerles jamás caso.

Son, como enfermos, lo más antipático que uno puede encontrarse como médico. No hay quien aguante a estas niñas. Son personas que indisponen al médico con la enfermera, a ésta con el psicólogo y a este último con el médico. Mienten a todos, y le dicen al doctor «el psicólogo me ha dicho esto», y despues el médico habla con el psicólogo y este le niega haber dicho nada a la enferma. Son personas con un psiquismo especial, entrometidas en todos los aspectos, falsean las cosas y mienten. Son enfermos enormemente complicados.

Ya he explicado lo referente a la delgadez y la amenorrea o ausencia de regla. Esta última a veces aparece desde el principio; otras veces, cuando llevan algún tiempo evolucionando.

Otros aspectos llamativos de la enfermedad, son las alteraciones circulatorias. Es chocante, una bradicardia como no he visto en ninguna otra situación médica: la frecuencia cardíaca llega a menos de 20 pulsaciones por minuto en algunas enfermas. Esto es increíble, y a veces uno se pregunta cómo no se mueren, pero no fallecen por esto. Tienen además hipotensiones posturales, y también alteraciones electrocardiográficas, expresivas de un trastorno cardíaco importante, en parte debidas a deficiencias en potasio producidas por los vómitos repetidos. Esto es causa de graves crisis de insuficiencia cardiaca, en el curso de las que puede fallecer el enfermo. tales crisis se ven propiciadas cuando se intenta una rehabilitación nutricional excesivamente rápida. Otra cosa que llama la atención es la hipotermia: están siempre con 34 y 35º de temperatura.

Otro dato interesante es la depresión en la médula ósea, que claudica. Tienen una enorme anemia y un descenso grande de plaquetas, y de leucocitos. Tienen tendencia a la hemorragia, y deberían tener (y esto es muy chocante) tendencia a las infecciones, puesto que los leucocitos están bajos, pero la realidad es que estos enfermos no se infectan especialmente, no sabemos por qué, pero es así.

Existen otras muchas alteraciones físicas: les sale vello en abundancia; están más feas las niñas pero no les importa. También tienen problemas digestivos con frecuencia; con motivo de los vómitos que se provocan tienen esofagitis y vómitos hemorrágicos. Este es un motivo adicional para que la anemia sea importante. No solo se fabrican pocos hematíes en la médula ósea, sino que además, se pierden.

Evolución de las enfermas de anorexia

Hay un pequeño porcentaje (aproximadamente un 10%) de las enfermas, que mueren. Y se suelen morir de insuficiencia cardíaca cuando se intenta una recuperación nutricional excesivamente rápida, como ya se ha señalado. Sin embargo, y a pesar de ir despacio también pueden morirse.

No obstante, por lo general se recuperan bastante bien. Yo no he visto alteraciones en el crecimiento, es sorprendente. Mantienen su crecimiento, y al final, alcanzan la talla que deberían tener con arreglo a sus características genéticas. En la mayoría de lo casos se logra que ganen de peso. Y cuando lo hacen, toda la situación, ya se ha indicado, suele mejorar. Posteriormente en su vida, algunas recaen. Dicen los médicos de adultos que recaen con una cierta frecuencia. Hubo un grupo que controlamos hace algún tiempo, y que cuando pasaron los años tuvieron hijos, pero no con gran abundancia. Parece que tienen una fertilidad restringida. A veces plantean problemas, y están publicándose ahora las primeras observaciones (tengan en cuenta que esto se conoce desde hace 30 ó 40 años). Se empieza a conocer (y es muy curioso, no tengo experiencia de ello pero está descrito) que los hijos de las madres que fueron anoréxicas, a veces son sometidos por ellas a pautas de hipoalimentación, es decir, son mal alimentados, y se quedan en estado precario los hijos. Proyectan en ellos la situación igualmente. No quieren hijos «hermosos» en el sentido que antes decía sino al contrario, los quieren delgados, como ellas son, por creer que esos son los cánones de belleza.

Tratamiento de la anorexia

Sobre el tratamiento hay que señalar que cuando las situaciones de anorexia están avanzadas debe hacerse hospitalizando. La hospitalización debe iniciarse cuando existe una pérdida de peso superior al 15 %. El niño o niña debe ser ingresado porque el primer problema que hay que resolver es el de su nutrición, que no se muera de inanición. El problema es complicado; no es nada sencillo. No se consigue nada con blandura en estos enfermos, es difícil conseguir resultados positivos por lo menos al principio tratando de convencerles de que hay que ganar peso y dejarlos con libertad. Creo que hay que ser de una cierta dureza. Nosotros hemos seguido una pauta que no es nuestra, es de un grupo de psicólogos americanos, donde establecen algo que parece de broma; es como una especie de contrato; a los padres se les pone fuera del hospital, y el niño se queda solo ingresado, en una habitación únicamente para él, donde no se le permite ni ir al servicio, hace sus necesidades en un orinal, come en la cama, y no se mueve de ella. Se le hace un contrato en el que se asegura que «mientras no ganes 1 kilo de peso no te levantas de la cama», y esto lo firman el paciente y el médico, y se le pesa al niño todos los días con una enfermera delante. Y cuando gana el kilo se le permite levantarse. Más adelante, si engorda otro kilo, se le autoriza para ir al baño, y cuando gane otro más se le deja ver la televisión, oír la radio. Si la mejoría continúa se permite al paciente, como premio, que reciba visitas y salga de la habitación. Es decir, aquello es casi una carcel, pero tomándolo con seriedad, debo decir que se consiguen resultados positivos.

Los niños que no funcionan y no se someten a esta disciplina de una mayor comida, según mi criterio deben ser alimentados por sonda, por medio de la cual reciben una ración calórica para mantenerse y para ganar un poquito de peso todos los días, llevando un control estricto de lo que van ganando, para no correr riesgos de insuficiencia cardíaca. Porque lo que no se puede permitir es que se me muera de hambre el niño.

En cuanto el niño o la niña ganan un poquito más de peso, con sonda o sin ella, la situación es completamente distinta. El niño acepta ya una cierta «psicoterapia cognitiva», que está muy de moda, y que según afirman es el tratamiento óptimo para estos casos. Yo no sé si toleran a veces o siguen las pautas que les dan los psicoterapeutas. Nosotros contactamos con estos para que nos ayuden a que el niño venza los miedos que tiene, especialmente a la grasa (porque los enfermos saben muchísimo de grasas y calorías, de cuantas calorías tiene un gramo de grasa y cuantas uno de hidratos de carbono). Por ello hay que explicarles el sentido que tienen las grasas y los hidratos de carbono, no sólo en términos calóricos, sino en la importancia que para la salud tienen, y en este sentido los psicólogos nos ayudan de una manera positiva.

Terapéuticamente, con medicamentos he probado con muchos y he de decir que los resultados son un poco decepcionantes. He usado antidepresivos, incluídos tricíclicos, sin obtener resultados que pueda decir que me hayan satisfecho especialmente. Hemos utilizado también anti-psicóticos, aunque igualmente afirmo que sin resultados óptimos. Mejoran un poco, porque estos niños tienen un componente depresivo añadido y porque tienen también un caracter compulsivo-obsesivo y en estos aspectos sí que mejoran, pero no en el estado nutricional. Con lo que mejores resultados hemos obtenido es con un anti-histamínico, la Ciproheptadina, que se utilizó inicialmente para la anorexia de los niños pequeños, que mencioné al principio. A veces con este medicamento se consigue estimular un poco el apetito de esos niños. Prácticamente no tiene efectos secundarios, aunque quizás produce un poco de adormecimiento, lo cual está bien para que los niños no hagan tanto ejercicio y no le den tantas vueltas a algunos temas.